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猝死保险责任有待试点,让理赔更合理

2019-02-05 15:17:33 分类:保险知识    

关于猝死是否属于理赔范围,频频对簿公堂,纠纷事情引起了保险监督机构的重视,近日,保险行业尝试通过完善意外险合同并明确猝死的保险责任来化解此类理赔纠纷。

“各公司应根据保险责任不同对费率作出相应调整。”深圳保监局表示,出台这个文件主要是为了规范意外险条款,保护投保人利益。

“将猝死在合同中列明能避免一些不必要的麻烦,因为在一些意外险条款中,并没有说明猝死属于保险责任还是属于除外责任,而目前对于猝死到底属于意外还是不属于意外也没有定论,所以要求保险公司在合同中说清楚。”该局人身险监管处人士对记者说。

记者在国寿、平安、人保、太保和新华等保险公司网站查阅相关条款发现,只有人保财险的e-都市白领人身意外保险的顺心保A款和平安的一年期综合意外险适应条款将“猝死”列为除外责任,其他意外险多数没有明示是否对此理赔。虽然如此,中国人寿的客服人员在接受记者咨询时表示,猝死是疾病导致的,跟意外没有关系,所以不赔。

记者获悉,深圳保监局近期明文要求保险公司完善意外险条款,将猝死是否属于保险责任范围写入合同内,如承保猝死风险的,应将猝死列入保险责任,并在理赔申请材料中明示猝死的证明材料;不承保猝死风险的,应在除外责任条款中明示。该保监局表示,以此来切实解决长期以来因“猝死是否属于意外险保险责任”引起的条款纠纷。

据了解,猝死引发的意外险理赔纠纷案件屡屡被曝光,但因各方对猝死是意外还是疾病意见不一,往往会对簿公堂。就保险角度而言,意外事故指外来的、非本意的、突然的、非疾病的事件,依据医学解释猝死为潜在疾病引发的死亡,具有自然性与非暴力性,属于非意外事件死亡。因此,保险公司在潜意识中认定意外险对猝死拒赔。然而,关于猝死引发的意外险理赔纠纷,各法院判决结果不一,有时与当事双方的举证是否有力关系极大,多数案件判保险公司担负赔付责任。

对于此次深圳地区要求保险公司在意外险条款中明示猝死是否为保险责任的提法,也有保险公司人士认为,一旦将猝死列为保险责任,那么将增加保险公司的赔付率,势必要迫使保险公司提高费率;同时,对猝死进行赔付,也将致使保险意义上的猝死与医学上的猝死产生矛盾。一位保险专家分析,保险公司下一步很可能将“猝死不属于保险责任”明确写入保险条款,并在销售过程中加大宣传力度,以避免引起纠纷。

记者采访了解到,问题的关键在于司法鉴定、法医、法院与保险行业对猝死是由意外或疾病引发有统一的认定。中央财经大学教授郝演苏(微博)就曾指出,这需要监管部门请相关的司法机关对猝死做出一个权威的鉴定,鉴定猝死是否属于意外,或者是医学上对猝死做一个权威的认证,什么情况下发生的猝死是属于意外,什么情况下的猝死不属于意外,这样就可以确定保险公司意外险该不该赔。

“如果没有统一权威的认定,即使保险公司将猝死列为意外险的除外责任,当法院认为猝死的近因是意外事故时,保险公司还是无法推卸理赔的责任。”一位律师如是解释。

  亲人猝死 保险理赔一波三折

投保了人身意外伤害保险的路一鸣,在工作时突然倒下后便没能起来,被医院诊断为猝死。由于死因不明,路一鸣亲属申请保险理赔一波三折。一审法院判决保险公司不用赔,二审法院依法改判路一鸣亲属获赔5万元。

路一鸣是广西地方铁路有限责任公司金城江管理段(下称管理段)的一名老职工。2009年5月1日,管理段为全体职工投保了人身意外伤害保险。管理段代理职工与保险公司签订的保险合同中约定:保险期限为1年,被保险人因意外伤害身故的,保险公司赔付5万元。何为“意外伤害”,合同的规定“是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”保险合同还特别约定,被保险人因疾病死亡的,保险公司免除赔偿责任。

同年12月21日上午,路一鸣在办公室上班时突然晕倒在地,医护人员赶到现场抢救无效,宣布他于10时50分死亡。医院随后出具死亡诊断书,认定路一鸣为猝死(死因不明)。当天,路一鸣亲属赶到了事故现场,他们得知路一鸣投保有意外伤害保险,还特意通知保险公司的人员到场。两天后,路一鸣的尸体按正常程序进行了火化。

路一鸣亲属向保险公司提交医院出具的“死亡诊断书”,认为路一鸣猝死属于保险合同约定的理赔范围,要求保险公司赔付5万元,但遭到了拒赔。保险公司认为,医院诊断路一鸣为猝死,说明其死因不明,因此不能肯定他是因意外伤害致死,不属于双方约定的保险责任范围,故不予赔偿。

  一审称举证不能 亲属索赔被驳回

因协商无法解决争议,2010年6月7日,路一鸣的妻子和两个儿子向河池市金城江区人民法院提起诉讼,要求保险公司赔付5万元保险金。

法院开庭审理时,保险公司提出,“猝死”是医学术语,其全称是“急速的意料之外的自然性疾病死亡”,是指貌似身体健康或者疾病症状不明显的人,由于潜在的器质性或非器质性疾病突然发作,所引起的急性而令人感到意外的死亡。而双方约定应该赔付的“意外伤害”,则是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。因此路一鸣不属于因意外伤害致死,保险公司无需赔偿。

路一鸣亲属则认为,路一鸣被医院诊断为猝死,属于死因不明,这就表明不能排除他是由于非自身疾病死亡的可能性,保险公司将路一鸣死亡的原因排除在“意外伤害”之外,没有依据。

金城江区法院审理后认为,路一鸣与保险公司签订的人身意外伤害保险合同,是双方当事人的真实意思表示,没有违反法律、法规的禁止性规定,合法有效。双方在保险合同中约定“保险人应对被保险人在保险期间遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件承担保险责任。”因此,如果主张路一鸣系遭受意外伤害导致猝死,其亲属应提供相关证据予以佐证。但路一鸣亲属向法院提交的死亡诊断书等证据,只能证明路一鸣系不明原因导致的猝死,无法证明他死于外力因素或意外伤害,根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条的规定,路一鸣亲属应承担举证不能的法律后果。

金城江区法院据此不支持路一鸣亲属的诉讼请求,作出依法驳回的判决。

  举证责任该谁负 亲属二审提质疑

一审输了官司,路一鸣的亲属不服,向河池市中级人民法院提出上诉。

2011年3月23日,河池中院公开开庭审理此案时,路一鸣亲属提出,当今医学界公认的猝死,是指急骤的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡。引起猝死既有可能是死者自身的疾病,也有可能是外来的因素所致,如因意外中毒死亡、突然受外来惊吓致死等。因此,对于抢救无效死亡,死因不明的,医疗机构出具的死亡诊断书均写明为“猝死”。路一鸣被医院诊断为猝死,这就表明他既可能是因疾病死亡,也有可能是因非疾病死亡。

路一鸣亲属认为,管理段代理职工与保险公司签订的保险合同是格式合同。在无法排除路一鸣属非疾病死亡的情况下,根据我国《保险法》第30条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定,法院应当作出有利于受益人的解释,即认定路一鸣为非疾病死亡,属于保险合同约定的“意外伤害致死”,保险公司应当按约赔付5万元保险金。

路一鸣亲属还提出,一审法院分配举证责任不公,理由是:根据《保险法》第20条“保险事故发生后,按保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金的,投保人、被保险人或者受益人应向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定,他们作为受益人承担的是一般举证责任,并非完全责任。

“医院都无法查明路一鸣的死因,我们作为没有医学专业知识的亲属又如何证明他系外力因素或意外伤害致死?保险公司主张路一鸣并非意外伤害致死,那就得证明他是死于疾病,否则不能免除赔偿责任。”路一鸣的亲属如是说。

保险公司还是坚持认为路一鸣是因突发疾病猝死,根据保险合同的约定,保险公司免赔。

  保险人举证不能 二审判赔5万元

河池市中院审理后认为,猝死,当今医学界公认的定义是指急骤的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡。世界卫生组织将发病后6小时内死亡者定为猝死。由此可见,猝死只是一种死亡表现形式,而非死亡原因。导致猝死的原因,既可能是疾病,也可能是非疾病。如果路一鸣是因疾病导致的猝死,保险公司可以免除赔偿责任,如果路一鸣是非疾病导致的猝死,那么保险公司则应当理赔。因此,只有证明路一鸣的死因,才能判断保险公司应否理赔。

至于如何分配本案的举证责任?中院认为,根据《保险法》第20条的规定,路一鸣亲属作为保险受益人,只需提供初步的证据即可。而保险公司具备相应的专业知识,其举证要求应高于普通人,要进一步证明保险事故的成因和性质。路一鸣猝死后,其亲属马上通知保险公司到场并告知基本情况、事后又将医院的死亡诊断书交给保险公司,路一鸣亲属已经完成了初步证明责任。此后,证明路一鸣死因的责任,应由保险公司承担。但是,保险公司并没有要求对路一鸣的遗体进行尸检,导致路一鸣遗体经正常程序火化后无法查明死因,保险公司再也无法证明路一鸣猝死是其自身疾病造成的。举证不能,是保险公司的原因造成的,因此保险公司不能免责。

河池市中院据此认为,一审判决认定事实清楚,证据充分,但对举证责任分配确认不当,依照我国《保险法》第22条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条和《民事诉讼法》第64条、第153条1款第(二)项之规定,改判保险公司赔偿路一鸣的亲属保险金5万元。

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